|
|
硬脊膜穿刺後頭痛(post-dural puncture headache，PDPH) 是椎管内麻醉常見的并發症。國际頭痛协會将其界说為硬脊膜穿刺後7d内呈現的两侧阵發性頭痛。14d後该頭痛根基消散。患者坐立或站立後頭痛在15min内加剧，而在從新规复平卧位後頭痛在30min内逐步改良。 不测穿刺硬脊膜是无痛临蓐麻醉進程中遍及存在的并發症之一，報导其產生率為1.2%-2.6%。產妇是PDPH易發人群。國际頭痛學會的界说和廣泛共鸣都认為PDPH是自限性頭痛。但是，有愈来愈多回首性钻研表白不测穿刺硬脊膜可能與延续性頭痛相干，也可能增长新發腰痛的危害。為進一步探讨不测穿刺硬脊膜是不是與延续性頭痛和腰痛相干，本项钻研评估了產妇不测穿刺硬脊膜後18個月時延续性頭痛的產生率。钻研成果于2021年4月在線刊發于Anaesthesia杂志。
法子：
本钻研為多中間前瞻性行列步队钻研，在英國9個临蓐中間展開。钻研工具為采纳16G针頭举行无痛临蓐或剖宫產行腰硬结合麻醉時不测穿刺硬脊膜的產妇（穿刺组），比照组為采纳不异方法未產生不测穿刺的產妇。穿刺组與比照组样本量為1：2。比照组產妇在实验组入组的8周内纳入。解除有慢性頭痛史(≥15天/月，延续3個月)或既往存在延续性腰痛(≥7天/月)的產妇。婴兒诞生後，產妇完成為了三份问卷：病院發急抑郁量表; Von -腳氣噴劑,Korff问卷;Oswestry功效停滞指数。自力评估职員在6個月、12個月和18個月時對產妇举行德律風随访。扣问是不是有新發頭痛和/或腰痛，或在临蓐後原本的頭痛和腰馬桶刷,痛加剧。受访者在每次随访中完成von-Korff和Oswestry功效停滞指数问卷。 Von-Korff问卷用于评估頭痛强度、延续性、平常勾當限定和功效停滞水平。經由過程综合评分来评估頭痛的紧张水平(0 =无頭痛，1 =低功效停滞，低强度，2 =低功效停滞，高强度，3 =紧张功效停滞，中度限定和4 =紧张功效停滞，紧张限定)。Oswestry功效停滞指数问卷經由過程综合评分将腰痛致使的功效停滞分為轻度(0-20%)、中度(21 -40%)、重度(41-60%)、跛行(61-80%)和卧床不起(>81%)。病院發急抑郁量表分為正常(0 - 7分)、临界(8 - 10分)和异样(>10)。 重要察看指标：18個月時延续性頭痛的產生率。次要察看指标：6個月、12個月和18個月時延续性腰痛的產生率和6個月和12個月時延续性頭痛的產生率。摸索钻研：硬膜外血补片對延续性頭痛和腰痛產生率的影响。
成果：
2017年2月至2018年10月，在英國9個临蓐中間纳入了90名不测穿刺硬脊膜的產妇和180名匹配的比照產妇。穿刺组90名產妇中有1名(1.1%)失访，比照组180名產妇中有13名(7.2%)失访，总失访率(14/ 270, 5%)。256名產妇(95%)被纳入重要终局的终极阐發(圖1)。穿刺组中有既往頭痛史(＜15天/月)率為24.4%，比照组為15% (p = 0.06)。两组的既往腰痛史率(＜7天/月)类似。穿刺组在纳入時存在中重度抑郁的人数多于比照组(p<0.005)。圖1 钻研流程圖及患者纳入進程 校订頭痛史和掉髮治療方法,病院發急抑郁量表得分後，不测硬脊膜穿刺组18個月延续頭痛產生率显著高于比照组(58.4% vs. 17.4%， p＜0.001）（表2）。 表2 两组患者六、1二、18個月時延续頭痛產生率两组延续頭痛產生率在6個月和12個月時也存在差别（表3)。不测硬脊膜穿刺组的延续腰痛產生率在所有時候點都更高(表3)。 表3两组患者六、1二、18個月時延续腰痛的產生率每组的頭痛紧张水平(基于冯-Korff问卷)和腰痛致使功效停滞(基于Oswestry功效停滞指数问卷)随時候连结稳定。在不测硬脊膜穿刺後，终极有53名(59%)產妇举行了硬膜外血补钉醫治，10名產妇接管了2次血补钉醫治。18個月時，接管硬膜外血补钉醫治者延续頭痛的產生率(56%)低于未接管硬膜外血补钉醫治者 (83%)，頭痛紧张水平也显著低落。
结論：
不测硬脊膜穿刺與產妇延续性頭痛的病發率相干，自力于既往頭痛史或腰痛史和临蓐時的抑郁或發急水平。该钻研成果挑战了當前将PDPH作為一种自限性症状的概念，并将對患者知情赞成、将来的麻醉科醫師培训等發生影响。
麻海新知的述评：
PDPH 是硬脊膜穿刺後常見并發症。即便是履历丰硕的麻醉科醫師，也不成能彻底防止施行临蓐镇痛或硬膜外麻醉時的不测穿刺硬脊膜。產妇是PDPH高危群体。激烈的頭痛不但使母親落空赐顾帮衬复活兒的能力，且會紧张影响母婴糊口、產後的幸福感、事情能力和糊口質量。 本钻研是初次采纳前瞻的、充实有力的数据来评估不测硬脊膜穿刺產妇的持久预後。與未產生不测硬脊膜穿刺的產妇比拟，不测穿刺硬脊膜的產妇18個月時延续性頭痛的產生率显著增高。此前一项钻研也表白，18個月前不测穿刺硬脊膜的產妇中，高达28%的人存在慢性延续性頭痛。本钻研中PDPH的產生率和紧张水平跟着時候的推移几近连结稳定，這表白延续性頭痛一旦產生很少會减缓。若未来的钻研也证明了這一察看成果，可能會扭转今朝PDPH的醫治法子，也必定會影响對此类患者的教诲。 延续性頭痛的病發機制多是延续性的少许脑脊液漏，致使脑脊液量持久低落，延续向下牵拉颅内痛苦悲伤敏感布局或颅内血管代偿性扩大而至。硬膜外血补钉早已被公认為醫治PDPH及自觉性低颅压最有用的手腕乃至金尺度。但是，施行硬膜外血补钉必要對患者举行再次穿刺除疤藥膏，，固然這类微創操尴尬刁难患者身体毁伤很小，但會引發其精力严重，也會增长中枢体系傳染機遇。今朝，临床中產生PDPH時仍以守旧療法為主，包含静脉补液、嘱患者平卧苏息、對症处置等。一般守旧醫治4q8娛樂城,8 h 或更长時候後頭痛仍然不克不及减缓才施行硬膜外血补钉。本钻研证明硬膜外血补钉醫治對18個月時延续性頭痛的產生率和紧张水平有庇護感化，這與其他钻研一致。有概念认為，初期利用硬膜外血补钉可以@阻%9M88Q%拦或削%68cW5%减@短時間的脑脊液丢失和陪伴的颅内痛觉感觉器激活致使的三叉颈复合体神經元敏化。 本钻研中一個有趣的發明是，不测硬脊膜穿刺在所有時候點都是增长產妇腰痛的自力危害身分，最长可达18個月，這與以前的察看成果一致。腰痛和頭痛之間的接洽是公认的，但其機制尚不清晰，缘由之一是迄今為止的钻研都是在异質人群中举行，致使很难辨认配合特性。產科人群同質化极强，都履历临蓐這一進程，并都有可能產生頭痛和腰痛，以是彷佛更有益于的深刻地钻研這一课题。 此项钻研的成果连系既往很多回首性钻研的证据，對今朝國际頭痛學會将硬脊膜穿刺後頭痛界说為自限性頭痛提出了挑战。虽然機制可能分歧，但由硬脊膜穿刺後激發的頭痛在至關比例的產妇中可延续最少18個月。在签订知情赞成书時代與產妇會商不测硬脊膜穿刺的持久影响是相當首要的，尚必要高質量的实验来钻研延续性頭痛的機制和開辟新的醫治法子。對付不测硬脊膜穿刺後持久頭痛的主妇，急迫必要創建一個由產科、麻醉科醫師、神經學家、放射科醫師、全科醫師和痛苦悲伤醫師構成的多學科團队举行醫治。
（韩風瑞 编译 盛颖 评述）
原始文献：Niraj G, Mushambi M, Gauthama P, et al. Persistent headache and low back pain after accidental dural puncture in the obstetric population: a prospective, observational, multicentre cohort study. Anaesthesia. 2021;10.1111/anae.15491. doi:10.1111/anae.15491 |
|
發表於 2022-5-7 14:47:08
收藏